طلب علاج

أكمل جميع البيانات المطلوبة بالأسفل ثم اضغط إرسال :

اسمك الرباعي :

السجل المدني / الإقامة :

الجنسية :

تاريخ الميلاد :

العمر :

البريد الإلكتروني :

رقم الجوال :

الجنس :

المهنة:

مسمى الوظيفة :

المستوى التعليمي :

اسم شخص آخر يمكن الأتصال به :

رقم جواله :

صله القرابة :

الحالة الإجتماعية :

عدد افراد الأسرة :

عدد الأفراد العاملين :

عدد الطلاب :

المعيل الأساسي :

اسم المعيل :

صلة القرابة :

منطقة السكن :

مدينة السكن :

الحي :

نوع السكن :

ملكية السكن :

الإيجار السنوي إن وجد :

مصدر الدخل

الدخل الشهري لك أو لمن يعولك :

الغرض من القرض ١ :

مبلغ القرض الكلي ١ :

مبلغ السداد الشهري ١ :

عدد الدفعات المتبقة ١ :

مرفق ١ :

الغرض من القرض ٢ :

مبلغ القرض الكلي ٢ :

مبلغ السداد الشهري ٢ :

عدد الدفعات المتبقة ٢ :

مرفق ٢ :

الغرض من القرض ٣ :

مبلغ القرض الكلي ٣ :

مبلغ السداد الشهري ٣ :

عدد الدفعات المتبقة ٣ :

مرفق ٣ :

الغرض من القرض ٤ :

مبلغ القرض الكلي ٤ :

مبلغ السداد الشهري ٤ :

عدد الدفعات المتبقة ٤ :

مرفق ٤ :

الحالة :

هل يوجد تأمين :

نسبة تغطية التأمين ؟ :

الأجراء المطلوب :

وصف الحالة الطبية :

أمراض اخرى :

كتلة الجسم :

الأمراض المزمنة

تقرير طبي حديث بصيغة

الهوية الوطنية

ملاحظة

الجمعية الخيرية لعلاج المرضى علاجي

طلب علاج

طلب علاج

أكمل جميع البيانات المطلوبة بالأسفل ثم اضغط إرسال :

مشاركة :